ROTATOR (KILIF) YIRTIKLARI

Omuz eklemi karmaşık bir yapıya sahiptir. Ellerimizi çeşitli pozisyonlarda kullanmamıza imkan veren bir eklemdir. Omuz eklemi geniş bir hareket aralığına sahip olmasına rağmen çok stabil bir eklem değildir. Bu da eklemi oluşturan anatomik yapıların herhangi birinde sorun olması, eklem fonksiyonlarının problemli olmasına yol açar.

Omuz ekleminin sağlıklı fonksiyon görmesinde anahtar yapılar rotator kılıf tendonlarıdır. Kolumuzu kullanmaya devam ettiğimiz sürece yıpranmaya aşınmaya maruz kalırlar. Rotator kılıf yırtıkları ciddi ağrı oluşturan bir yaralanmadır. Rotator kılıf yırtılınca omuzda güçsüzlüğe yol açar. Hastaları genellikle orta-ileri yaş grubundadır ancak özellikle travma sonrası rotator kılıf yaralanmaları her yaşta oluşabilir.

 

Anatomi

 

Omuz ekleminde 3 kemik yer alır: kürek kemiği (skapula), kol kemiği( humerus) ve köprücük kemiği. (Klavikula). Kol kemiğini kürek kemiğine bağlayan yapı rotator kılıftır. Bu kılıf 4 kas kirişinden oluşur: supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subscapularis. Kirişler, kasları kemiğe bağlayan yapılardır. Kaslar, kemikleri bu kirişleri çekerek hareket ettirirler. Rotator manşet kolumuzu kaldırmada ve rotasyon hareketinde yardımcıdır. Rotator manşet kolumuzu kaldırırken kol kemiğini kürek kemiği yuvasında sıkı bir şekilde durmasını sağlar. Akromion ile rotator manşet arasında bursa adlı kese şeklinde bir yapı yer alır. Bu yapı, kayganlaştırıcı bir sıvı ile kemik ve kas arasında sürtünmeyi azaltır. Hareket açıklığının devamı için yumuşak bir bölge sağlar.

Nedenleri

Rotator manşet zayıf kan akımına sahip bölgeler içerir. Kan dolaşımı iyi olan dokular, kendilerini tamir etmede daha başarılı ve hızlıdırlar. Rotator manşet içindeki kan akımı zayıf bölgeler; yaşlanmayla birlikte dejenere olmaya hassas bölgelerdir. Yaş ile artan dejenerasyon; orta yaş üzeri populasyonda rotator manşet yırtığının fazla olmasını açıklar. Sürekli bazı hareketlerin tekrarlanması dejenerasyon problemini hızlandırır. Baş üstü hareketleri sık yapan sporcularda oluşabilir. Fakat rutin olarak cam silmek, araba yıkamak, boya yapmak gibi omuz eklemini fazla kullandığımızda rotator manşet yırtığı oluşabilir. Aşırı güç kullanma veya yüklenme; zayıf rotator manşet kaslarını yırtabilir. Düşen ağır bir nesneyi yakalamaya çalışmak, kollar açıkken ağır bir cismi kaldırmak rotator manşet yaralanmasına neden olabilir. Yine omuz üzerine düşmek bu kas grubunda yırtığa yol açabilir. Yırtığa neden olan yaralanmalar her zaman hastada ağrı oluşturmayabilir. Yapılan araştırmalar; hafif derece rotator manşet yırtığı olan hastaların % 40’ının yırtık anını fark etmediğini ortaya koymuştur.

Tipik rotator manşet yırtıklı hasta grubu; orta yaş üzeri ve ara sıra omuz ağrısı problemi olan hastalardır. Bu hastalar ağır bir yük kaldırdıktan veya omuzlarını zorladıktan sonra kollarını kaldıramamak ve ağrı şikayeti ile başvururlar. Genç populasyonda da rotator manşet yırtıkları gelişebilir. Aşırı kullanma veya sportif aktivite ile yaralanma en sık görülen nedenlerdir.

Belirtileri

Rotator manşet yırtıkları; etkilenen omuzda ağrı ve güçsüzlüğe neden olur. Çoğu hasta ağrı nedeniyle o taraf omuz üzerine yatamadıklarından şikayetçi olur.

Bazı vakalarda rotator manşet kısmi olarak yırtılır. Omuzda ağrı olabilir ancak yinede hareketleriniz yeterli olabilir. Yırtık ne kadar genişse omzunuzdaki güçlük o kadar fazla olur.

Rotator manşetin tam kat olarak yırtıldığı vakalarda; hareketlerde sınırlılık ortaya çıkar. Kolunuzu tam olarak yukarı kaldırmak mümkün değildir.

Tanı

Doktorunuz tıbbi öykünüz, geçirdiğiniz yaralanma ve ağrınız hakkında detaylı bilgi almak için sorular sorar. Omuz fizik muayenesi yapılır. Tanı konmasında fizik muayene çok yardımcıdır. Genellikle tam kat yırtık çok belirgindir. Doktorunuz omzunuzu hareket ettirebiliyor iken, siz aktif olarak omzunuzu hareket ettiremiyorsanız rotator manşet yırtığı olma olasılığınız var demektir.

Rotator manşet yırtığı tanısında röntgen yeterli değildir. Fakat doktorunuz omzunuzda kemik çıkıntı, omuz eklem aralığında daralma veya aşağı eğimli akromion açısından röntgen tetkiki isteyebilir. Bu bulgular; rotator manşet yırtığı ile ilişkili olabilir. Röntgen ayrıca tendonlarda kalsiyum depolanmasıyla ortaya çıkan kalsifik tendinit tablosunun tanısında değerlidir.

 

Doktorunuz omuz eklemi MRG (manyetik rezonans görüntüleme) tetkiki yapmak isteyebilir. MRG tetkiki; manyetik dalgalar kullanarak omuz ekleminin görüntülerini elde eden radyolojik bir yöntemdir. MRG; kemik yapılar kadar tendonları da görüntüleme de faydalıdır. Bu test ağrısızdır, iğne veya enjeksiyon gerektirmez.

Tedavi

 

Cerrahi dışı tedavi:

 

Ağrının ve inflamasyonun azaltılması tedavinin ilk amacıdır ve bunun için istirahat ve antienflamatuar ilaç tedavisi önerilecektir. Doktorunuz ağrı kontrolü için eklem içine kortizon enjeksiyonu yapmayı önerebilir. Eklem içine yapılan kortizon lokal etkili olup genel vücut yan etkisi son derece azdır ve çok etkili bir anti-enflamatuardır.

Doktorunuz , rehabilitasyon programınız için bir fizyoterapiste sizi yönlendirebilir. Soğuk ve sıcak uygulama ağrı ve enflamasyonun azaltılmasında yardımcıdır. Kolu başın üzerine kaldırma ve diğer omuz hareket aralığını arttırıcı egzersizler verilir. Daha sonra; omuz çevresi kasların kuvvetini arttırmak için güçlendirici egzersiz programına geçilir. Fizik tedavi süreci 6-8 hafta devam edebilir. Hastaların bir bölümü; bu süre sonrasında kollarını tam olarak kullanarak aktivitelerine dönebilirler.

 

 

Cerrahi tedavi:

 

Tam kat rotator manşet yırtığı kendiliğinden iyileşmez. Omuz eklemi fonksiyonlarını sağlamak için bu yırtıklarda cerrahi tedavi gereklidir. Yaşlı hastalar ve cerrahi riski yüksek olan hastalar bu grup dışında tutulabilir. Cerrahi tedavinin; yaralanma sonrası 3 ay içinde yapılması daha iyi sonuçlar alınmasını sağlar.

Parsiyel yırtıklar cerrahi müdahale gerektirmeyebilir. Eğer parsiyel bir yırtığa sahipseniz doktorunuz öncelikle kendiliğinden iyileşme için bir fırsat tanıyacaktır. Takiplerde ağrınız azalmıyorsa veya hareketlerde sınırlılık olursa cerrahi tedaviye karar verilebilir.

 

Artroskopik debridman

 

Rotator manşetteki küçük yırtıklar; küçük operasyonlar ile tedavi edilebilir. Tendon içerisindeki dejenerasyonu veya yırtığı görmek ve debridmanını yapmak için artroskop kullanılır. Artroskop küçük bir insizyon ile eklem içine sokulan ve eklemin görüntülemesini sağlayan küçük bir kameradır. Bu kamera sayesinde çalışılan saha televizyon ekranından görülür. Tendona dikiş konulmaz. Küçük yırtıkların kendiliğinden iyileşmesi beklenir.

 Akromioplasti

Artroskopik debridman ve akromioplasti ameliyatı rotator manşet alt yüzündeki yırtıklar için gerekli olabilir. Akromioplasti ameliyatında; akromion ucu kesilir ve düzeltilir. Bu sayede akromion altında seyreden rotator manşet üzerindeki basınç azaltılır. Tendon yırtığını onarmaktan daha basit bir prosedürdür ve sonuçları genelikle mükemmeldir. Tendon üst yüzeyindeki yırtıklar genellikle dikiş gerektirir.

Artroskopik Onarım

Artroskop kullanılarak rotator manşet yırtıkarının onarımı genellikle çok iyi sonuçlar verir. Rotator manşet dokusunun sağlıksız, dejenere kısımlarının ortadan kaldırılması ilk basamaktır. Daha sonra tendonun yapıştığı humerus (kol kemiği) hazırlanır. Kemik üzerindeki yumuşak doku temizlenir. Kemikte dikiş materyalinin geçeceği delikler açılır. Daha sonra tendona dikiş konur ve deliklerden geçirilerek kemiğe tespit edilir. Tendon zaman içinde kemik üzerinde iyileşir.

 

Açık Onarım

 

Bazı vakalarda açık onarım gerekebilir. Bu yöntemde; omuz önünde yapılan yaklaşık 5 cm’lik kesiden girilir. Kaslar ve yumuşak dokular ayrılarak rotator manşet tendonununa ulaşılır. Tendon onarımından sonra , öndeki kas grubu kemiğe bağlanır.

Greft Metodu

Her zaman rotator manşet yırtıklarını onarmak mümkün olmayabilir. Bazen yırtık uzun zamandır varolabilir. Tendon ve kas grubu kontrakte haldedir ve tekrar birbirlerine bağlamak için gerilmeyebilirler. Bu vakalarda; kemik ile rotator manşet yırtığı arasındaki mesafeyi kapatmak için tendon grefti kullanılabilir.

 

Kurtarma Ameliyatı

 

Tendon dokusunun tamamen harap olduğu ve tendonun sütür konması için yeterince güçlü olmadığı vakalar olabilir. Bu vakalarda ; yırtık dokunun temizlenmesi ve omuzdaki diğer problemlerin onarımı ağrılarınızı giderebilir. Fakat bu prosedür omuz hareket genişliğini veya gücünü arttırmayabillir. Aslında hareket genişliğini azaltabilir.

 

Rehabilitasyon: Tedaviden sonra ne beklemeliyim?

Cerrahi Dışı Tedavi Rehabilitasyonu

 

Cerrahi gerektirmeyen bir yırtığınız bile olsa uygulamanız gereken bir egzersiz programınız olacaktır. Fizyoterapist; normal omuz fonksiyonlarınızı geri kazanmanız için size özel bir program belirleyecektir. Postür ve omuz dizilimi için egzersizler verecektir. Rotator manşet grubunun gücünün arttırılması ve omuz çevresi diğer kaslar arası balansın sağlanması çok önemlidir. Ayrıca omzunuzdaki problemlerin ilerlememesi için günlük aktivitelerinizde yapmanız gereken değişiklikler hakkında bilgi verilecektir.

 Cerahi Tedavi Sonrası Rehabilitasyon

Rotator manşet cerrahisi sonrası rehabilitasyon yavaş bir süreçtir. Terapi periyodu 2-3 ay sürebilir. Tam düzelme ise 6 ayı bulabilir. Omuzda erken dönemde hareketi sağlamak ve arttırmak önemlidir fakat iyileşmekte olan dokuları koruma açısından dengeli bir rehabilitasyon programı uygulamak gerekir.

Cerrahi sonrası bir süre omuzu korumak için kol-gövde askısı takılır. Cerrahi sonrası erken dönemde ağrı ve şişliği azaltmak için soğuk uygulama ve elektrik stimulasyon kullanılabilir.

Artroskopik prosedürlerden sonraki rehabilitasyon hızlı ilerler. Hareket genişliğini sağlayan egzersizler ile başlanılır ve germe - güçlendirme egzersizleri ile devam edilir. Çok kısa zamanda çok fazla egzersiz yapmama konusunda dikkatli olmanız gerekir.

Omuzun ön kısmındaki kasların kesildiği ameliyatlar sonrası rehabilitasyon yavaş seyreder. Pasif egzersizler ile başlanır. Pasif egzersizler sırasında omzunuz hareket ettirilir fakat kaslarınız aktif olarak kasılmaz. Terapistiniz omzunuzu kibarca hareket ettirir ve kolunuz gerer. Bu pasif hareketleri evde nasıl yapacağınız anlatılır.

Aktif terapi dönemi 3-4. Haftada başlar. Bütün hareket aralığında kendi kas gücünüzü kullanmaya başlarsınız. Hafif izometrik güçlendirici egzersizler ile başlanır. 6.haftada daha aktif güçlendirici egzersizlere başlanır. Egzersizler; rotator manşet ve omuz çevresi kaslarının kuvvetini arttırmaya odaklanır.

İş yaşamınızda veya spor aktiviteleriniz esnasında yaptığınız hareketlere benzer egzersizler gösterilecektir. İşiniz sırasında omzunuza çok fazla yük binmeyecek şekilde bir rehabilitasyon programı uygulanacaktır. İleride herhangi bir problem yaşamamanız için terapi bitiminden önce hareketlerinizle ilgili tedbirler anlatılacaktır.